刑事附带民事申诉状
申诉人：
性别： ，出生年月：
身份证号：
住址：
联系方式：
被申诉人：
性别： ，出生年月：
身份证号：
住址：
申诉请求
1. 请求撤销××人民法院（××××）×刑初字第××号刑事附带民事判决/裁定；
2. 请求依法改判被申诉人赔偿申诉人经济损失××元；
3. 本案诉讼费用由被申诉人承担。
事实与理由
原审法院认定事实不清，具体表现为： （简要说明事实错误）。
原审适用法律错误，具体表现为： （引用具体法律条款）。
原审程序违法，具体表现为： （说明程序违法情形）。
此致
×××人民法院
申诉人：
××××年××月××日
附：
1. 原审判决书/裁定书复印件×份
2. 新证据材料清单及复印件×份
3. 申诉人身份证明复印件×份
