投诉人：XXX（姓名），性别，出生年月日，民族，职业，住址，联系方式
被投诉人：XXX（单位/个人名称），住所地/住址，联系方式
投诉请求：
- 请求法院依法处理被投诉人的违法行为；
- 要求被投诉人赔偿损失XX元；
- 本案诉讼费用由被投诉人承担。
事实与理由：
（此处详细陈述纠纷发生的时间、地点、经过及造成的后果，可分段描述）
1. 事件起因...
2. 侵权事实...
3. 造成的损害...
证据清单：
- 证据1：XXX（如合同、收据、照片等）
- 证据2：XXX
此致
XX人民法院
投诉人（签名）：
年 月 日
