原告：XXX（姓名/公司名称）
住所地：XXX
法定代表人：XXX（如为公司）
联系方式：XXX
被告：XXX（债务人名称）
住所地：XXX
法定代表人：XXX
联系方式：XXX
诉讼请求
- 请求法院宣告被告破产并进行清算；
- 请求依法成立清算组接管被告财产；
- 诉讼费用由被告承担。
事实与理由
1. 被告因XXX（列明破产原因，如资不抵债、经营困难等），已无法清偿到期债务。
2. 原告作为债权人，持有被告签发的XXX（欠条/合同等凭证），金额为XXX元，经多次催讨未果。
3. 根据《企业破产法》相关规定，特向贵院提起破产清算申请。
证据清单
- 债权凭证（复印件）；
- 债务催收证明；
- 被告财产状况初步材料。
此致
XXX人民法院
具状人：XXX（签名/盖章）
日期：XXXX年XX月XX日
